10 oct. 2023

Gutiera ocluzala de stabilizare

Gutiera ocluzala de stabilizare este cunoscuta și sub următoarele denumiri: gutiera plană, gutiera de stabilizare sau gutiera Michigan. A fost descrisa de Ramfjord și Ash [1] în anii ’50 și a devenit una dintre terapiile cele mai populare pentru tratarea tulburărilor temporomandibulare (TMD), chiar dacă mecanismul său de acțiune este inca un subiect de dezbatere.

Indicatiile gutierelor ocluzale de stabilizare

Indicațiile miogene pentru utilizarea gutierei ocluzale de stabilizare includ durerea locală a mușchilor, mialgia mediată central și bruxismul. Acest tip de gutiera nu este recomandata pentru durerea miofascială sau miospasm [2,3]. In literatura recenta, un număr mare de studii, inclusiv metaanalize, au demonstrat că gutierele ocluzale  de stabilizare au efecte semnificative pe termen lung în reducerea durerii musculare masticatorii (71,8%) și îmbunătățirea deschiderii gurii inca de la începutul terapiei (61,9%) [2,4,5].

In cazul artralgiei s-au demonstrat efecte bune pe termen lung  insa, rezultatele par să fie mai bune atunci cand in terapie se asociaza  utilizarea concomitentă a altor modalități, cum ar fi gutierele de repozitionare anterioara [11] și proceduri minim invazive, care pot include artrocenteza, injecții intra-articulare și artroscopie [12].

Mecanisme de actiune ale gutierelor ocluzale de stabilizare

Se descriu mai multe posibile mecanismele posibile implicate în ameliorarea simptomelor tulburarilor cranio-mandibulare cu ajutorul unei gutiere ocluzale de stabilizare. Acestea se considera a fi:  includ încărcării articulare, schimbări în propriocepție, efectul placebo și fenomenul Howthorne.

Pentru un individ sănătos, presiunea intraarticulară poate depinde de mai mulți factori și poate varia în timpul cand articulatia este in activitate [6]. În repaus, presiunea este în mod normal negativa. Aceasta crește în mod semnificativ în timpul strângerii maxime a dinților si a mișcărilor laterale și scade în timpul deschiderii maxime a gurii, permițând perfuzia de substanțe nutritive din vasele capilare [7,8].

În prezența inflamației intracapsulare, această presiune crește semnificativ, prin modificări ale lichidului sinovial [24]. Studiile care au cercetat efectul gutierei ocluzale de stabilizare asupra presiunii intraarticulare au arătat că utilizarea acesteia poate reduce presiunea intracapsulară in procente cuprinse intre 31–81% la pacienții cu tulburari cranio-mandibulare [7,8], probabil ajutând la reducerea stresului oxidativ. Cu toate acestea, o cercetare recenta tip review nu a demonstrat nici o diferență în nivelurile de IL-6, MDA și 8-OHdG în lichidul sinovial al articulațiilor tratate cu și fără gutiera după artrocenteza, chiar dacă terapia cu gutiera ocluzala de stabilizare s-a dovedit a fi eficientă în eliminarea simptomelor clinice legate de tulburari cranio-mandibulare [9].

Un alt efect al purtarii gutierei sunt modificarile în propriocepție. Acestea cresc modularea activității musculare de catre creier timp de 2–6 săptămâni. Acest fenomen este frecvent descris prin „teoria conștientizării cognitive” și deschide oportunitatea implementarii altor tratamente cum ar fi exercițiile fizice, kinetoterapia și modificările obiceiurilor vicioase [10]. Reducerea activității electromiografice în mușchii masticatori în timp ce se poartă gutiera, a fost demonstrata de rezultatele cercetarilor de specialitate.

S-a speculat insa ca acest efect se datorează apariției unui răspuns reflex la prezența unui „corp străin” între dinți, ducând la un comportament de „evitare” [11]. Prin urmare, pare rezonabil să presupunem că această conștientizare crescută ar influența  modificarea comportamentului pacientilor prin invatare, contribuind ulterior la succesul intervenției. Cu toate acestea, acest concept inca este in studiu pentru a fi validat [12].

Fenomenul Hawthorne descrie posibilitatea ca pacienții sa își schimbă comportamentul sau perspectivele privind tratamentul secundar conștientizării faptului că sunt monitorizați. Acesta  a fost de asemenea atribuit rezultatelor pozitive ale gutierei ocluzale de stabilizare in terapie  [13].

„Efectul placebo” al gutierei ocluzale de stabilizare, binecunoscut în managementul durerii, ar putea fi valabil in patologia TMD, deoarece tratamentul necesită contactul cu pacientul pentru educație, consigliere, inducând un sentiment de liniște si de control [13,14].

Cu toate acestea, pacienții cu stres emoțional și evaluări cognitive alterate ale durerii ar putea beneficia mai puțin de efectele placebo [15].  Atunci când sunt prezente comorbidități precum durerea extinsă/referita, iar scorurile obtinute in Axa II din arborele diagnostic DC-TMD demonstrareaza alterarea starii psiho-emotionale, eficacitatea gutierelor în gestionarea durerii poate fi scazuta. De aceea evaluarea ampla a pacientului, inclusiv factorii psihosociali, este indispensabilă atunci când se selectează tratamentul optim pentru durerea miogenă [16,17].

Efectele secundare ale gutierelor ocluzale de stabilizare

Efectele secundare ale gutierelor ocluzale de stabilizare legate de ocluzia modificată sau disconfort sunt rare atunci când aparatul este ajustat frecvent și corect [18]. Au fost communicate de asemenea  dezvoltarea evenimentelor de apnee (oprire a respiratiei) sau o intensificare a acestora atunci când aceasta există deja la pacienti cu apnee obstructivă de somn (OSA) [19,20]. Cu toate că aceste constatări sunt încă controversate [21,22], se recomandă efectuarea unui screening OSA înainte de utilizarea unei gutiere ocluzale de stabilizare  pentru TMD sau bruxismul nocturn.

Bibliografie:

  1. Ramfjord SP, Ash MM (1994) Reflections on the Michigan occlusal splint. J Oral Rehabil 21(5):491–500
  2. Türp JC, Komine F, Hugger A (2004) Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin Oral Investig 8(4):179–195. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00784- 004- 0265-4
  3. Okeson JP (2012) Management of temporomandibular disorders and occlusion, 7th edn. Mosby, St. Louis
  4. Al-Moraissi EA, Farea R, Qasem KA, Al-Wadeai MS, Al-SabahiME, Al-Iryani GM (2020) Effectiveness of occlusal splint therapy in the management of temporomandibular disorders: network meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Oral Maxillofac Surg 49(8):1042–1056
  5. Kuzmanovic Pficer J, Dodic S, Lazic V, Trajkovic G, Milic N, Milicic B (2017) Occlusal stabilization splint for patients with temporomandibular disorders: meta-analysis of short and long term effects. PLoS ONE 12(2):e0171296
  6. Roth TE, Goldberg JS, Behrents RG (1984) Synovial fluid pressure determination in the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 57(6):583–588
  7. Nitzan DW (1994) Intraarticular pressure in the functioning human temporomandibular joint and its alteration by uniform elevation of the occlusal plane. J Oral Maxillofac Surg 52(7):671–679
  8. Casares G, Thomas A, Carmona J, Acero J, Vila CN (2014) Influence of oral stabilization appliances in intra-articular pressure of the temporomandibular joint. CRANIO® 32(3):219–223
  9. Baş B, Aksoy A, Atmaca E, Öz AA, Kaya Ö, Kazan D et al (2019) Effect of occlusal splint on interleukin 6, malondialdehyde and8-hydroxydeoxyguanosine levels in the synovial fluid of patients with temporomandibular disorders. Int J Oral Maxillofac Surg 48(12):1558–1563
  10. Menchel HF, Greene CS, Huff KD (2021) Intraoral appliances for temporomandibular disorders: what we know and what we need to know. Front Oral Maxillofac Med 3:6–6
  11. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979) Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 99(4):607–611
  12. Dao TT, Lavigne G (1998) Oral splints: the crutches for temporomandibular disorders and bruxism? Crit Rev Oral Biol Med 9(3):345–361
  13. Greene CS, Menchel HF (2018) The use of oral appliances in the management of temporomandibular disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 30(3):265–277
  14. Chang SW, Chuang CY, Li JR, Lin CY, Chiu CT (2010) Treatment effects of maxillary flat occlusal splints for painful clicking of the temporomandibular joint. Kaohsiung J Med Sci 26(6):299–307
  15. Wang Y, Chan E, Dorsey SG, Campbell CM, Colloca L (2022) Who are the placebo responders? A cross-sectional cohort study for psychological determinants. Pain 163(6):1078–1090
  16. Noguchi T, Kashiwagi K, Fukuda K (2020) The effectiveness of stabilization appliance therapy among patients with myalgia.Clin Exp Dent Res 6(2):244–253
  17. Raphael KG, Marbach JJ (2001) Widespread pain and the effectiveness of oral splints in myofascial face pain. J Am Dent Assoc 132(3):305–316
  18. Magdaleno F, Ginestal E (2010) Side effects of stabilization occlusal splints: a report of three cases and literature review. CRANIO® 28(2):128–135
  19. Gagnon Y, Mayer P, Morisson F, Rompré PH, Lavigne GJ(2004) Aggravation of respiratory disturbances using an occlusal splint in apneic patients: a pilot study. Int J Prosthodont 17(4):8
  20. Nikolopoulou M, Naeije M, Aarab G, Hamburger HL, Visscher CM, Lobbezoo F (2011) The effect of raising the bite without mandibular protrusion on obstructive sleep apnoea: THE EFFECT OF RAISING THE BITE ON OSA. J Oral Rehabil 38(9):643–647
  21. Hans MG, Nelson S, Luks VG, d Lorkovich P, Baek SJ (1997) Comparison of two dental devices for treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Am J Orthod Dentofac Orthop 111(5):562–570
  22. Azusa K, Amrittej V, Robert M (2019) Respiratory effect associated with use of occlusal orthotics in temporomandibular disorder patients. IJOMS 18(1):101–109

 

07 mart. 2021
examinare-ocluzo-articulara

Prima programare de examinare ocluzo-articulara

Ce se intampla la prima programare de examinare ocluzo-articulara? Pe scurt : Ascult,  Caut, Testez, Inregistrez, Gandesc , Planific

Primul contact medic-pacient incepe cu intrebarea “Cu ce va pot ajuta?”- cheia care stabileste conexiunea cu nevoile pacientului. Dialogul continua pe baza formularului standard completat in sala de asteptare. Acesta imi ofera perspectiva “bagajului” psihologic si de patologie generala cu care pacientul se prezinta la consultatie- un aspect extrem de important in diagnosticul si personalizarea planului de tratament.

Cu lista de probleme desprinsa din acest dialog in minte, incep sa execut partea clinica a examinarii ocluzo-articulare  cu obiectivarea si inregistrarea calitatii si amplitudinii miscarilor mandibulare. Aceasta este urmata de investigarea contactelor dentare statice si dinamice in relatie cu simptomatologia articulara si de  analiza standardizata a musculaturii cefalice. Manevrele descrise fac parte din protocolul de diagnostic DC-TMD (https://jada.ada.org/article/S0002-8177(16)00056-8/fulltext). Rezultatele examinarii clinice se coroboreaza cu raspunsurile oferite de catre pacient intr-un chestionar online pe care acesta il primeste imediat dupa prima consultatie.

Toate aspectele relevante de relatii statice si dinamice intre structurile buco-maxilo-faciale le inregistrez printr-o documentare foto-video intraorala, extraorala si in postura naturala a pacientului. Aceasta documentare ma ajuta in validarea evolutiei tratamentului.

La sfarsitul primei consultatii, pacientul primeste un diagnostic prezumtiv, indicatii asupra masurilor de urgenta in cazul durerilor acute si o trimitere catre examenele paraclinice necesare diagnosticului final.

Prima programare de examinare ocluzo-articulara nu se termina aici si pentru mine…..Cu toate datele colectate – anamneza, rezultatele examinarii clinice, rezultatele examenelor paraclinice , fotografii, raspunsurile pacientului la chestionare- incep completarea tabloului diagnostic si stabilesc obiectivele de tratament personalizat. In final, concluziile acestui proces sunt sintetizate intr-un email, in care pacientul primeste toate informatiile legate de solutiile necesare restabilirii echilibrului functional. In urmatoarea sedinta, raspund intrebarilor sau preocuparilor pe care pacientul le are legate de tratament si etapele sale, pentru ca in tot ceea ce fac, comunicarea este foarte importanta!

09 nov. 2019

Sanatatea musculo-articulara si designul dintilor artificiali

Pastrarea sanatatii musculo-articulare este favorizata de realizarea unor miscari de amplitudine, frecventa si traiect normale. Formele artificiale ale dintilor realizate pe structuri dentare sau implantare trebuie sa fie armonios adaptate sistemului biologic deja conformat si sa permita pastrarea acestor caracteristici in limite fiziologice. Este de dorit ca solicitarea capacitatii adaptative existente natural sa fie cat mai scazuta. (mai mult…)

04 nov. 2018

articulatorul -instrument indispensabil in protetica moderna

Articulatorul analog sau virtual este un instrument indispensabil in protetica moderna. Înregistrarea și reproducerea contactelor dento-dentare (ocluziei) realizate in timpul masticatiei în afara gurii pacientului reprezintă o provocare in lumea stomatologiei restauratorii.  Obiectivul articulatorului mecanic a fost acela de a simula mișcările mandibulare, fiind utilizat în general pentru analiza ocluzală și pentru restaurarile protetice ample.

Sub același nume de articulator sunt grupate dispozitive cu un design foarte variat, de la ocluzorul tip balama până la articulatorul complet reglabil. In vederea analizei și reconstrucției statice a ocluziei, articulatoarele mecanice sunt instrumente fiabile și corecte care mentin pe parcursul tratamentului relația intermaxilara, dimensiunea verticală a etajului inferior al fetei și pozitia interdentara inregistrata initial clinic.

Capacitatea lor de a simula optim miscarea mandibulară in timpul masticatiei depinde de tipul constructiv, aceste articulatoare putand fi presetate de fabricant in valori medii sau setate de catre clinician conform parametrilor articulari individuali ai pacientului. Atunci când articulatoarele semiadaptabile și complet adaptabile sunt programate individualizat, prin parametrii determinati in inregistrari de axiografie, ele sunt capabile sa reproduca miscari de propulsie si lateralitate aproape de cele reale ale pacienților.

Dupa cum folosirea computerului in toate domeniile de activitate este din ce in ce mai frecventa in zilele noastre, in medicina dentara articualtoarele virtuale sunt din ce in ce mai utilizate in cadrul programelor de design a lucrarilor protetice. Ele faciliteaza posibilitatea simularii computerizate a miscarii modelelor virtuale dupa directii apropiate celor din masticatie. Articulatoarele virtuale sunt programate manual sau prin intermediul unui software special, prezentand o interfata de determinare si prelevare a datelor de la pacient. Pozitia si miscarile tridimensionale in timpul functiei masticatorii reproduse de acestea, utilizeaza date introduse din investigatii imagistice- fotografii, computer tomograf, rezonanta magnetica, pe care le cumuleaza cu inregistrarile axiografice. Ele ofera posibilitatea modelarii virtuale a viitoarelor restaurari protetice cu forma, volumul si orientarea identice celor naturale.

05 mart. 2018

Ce beneficii iti poate aduce o gutiera ocluzala?

Gutiera este un dispozitiv intraoral care se aplica pe toti dintii unei arcade. Suprafata sa este conformata de catre medic in asa fel incat contactul dintre cele doua maxilare sa fie stabil, simultan distribuit pe dinti in dreapta si stanga, acestia fiind uniform solicitati. In acelas timp, contactele prevazute in designul gutierei, repozitioneaza mandibula permitand  condililor sa centreze discul in articulatie- creindu-se premizele scaderii inflamatiei testurilor adiacente. Sensibilitatea dentara proprioceptiva semnaleaza pozitionarea corecta a celor doua maxilare catre centrul nervos, consecinta fiind contractia simetrica si  fiziologica a muschilor care ies din spasm.  Sistemul articulatiei temporo-mandibulare isi recastiga astfel armonia si functia corespunzatoare. (mai mult…)

26 aug. 2017

Uzura dentara o problema mai actuala ca oricand!

Odată cu avansarea în vârstă, morfologia primară reliefata a dinților suferă modificări, ca urmare a unui proces de uzură a smaltului si dentinei. Acesta se produce lent şi progresiv (cauzând pierdere de volum), determinand aparitia unei  alte forme de morfologie, denumită secundară. Acest fenomen este normal (fiziologic) si se produce in aceeasi masura la nivelul tuturor dintilor prezenti pe arcada. (mai mult…)